Bitte ausdrucken, für jede Person einzeln ausfüllen und im Jugendhaus abgeben.

Evangelische Gemeindejugend Essen-Rellinghausen
Anschrift: Bodelschwinghstr. 13, 45134 Essen, 0201 / 44 17 16
Bankverbindung: Sparkasse Essen, Kto.Nr. 282 400, BLZ 360 501 05

Freizeit:
Nummer: 035.0
von/bis:
Name:
Adresse:
geboren am:
Telefon:
ggf. E-mail-Adresse:

o Ich bitte um Rücksprache wegen Zuschüssen zum Freizeitpreis. Den erhalten
finanzschwache Familien u. U. von der Stadt Essen. Wenn Antragsformulare bzw.
Beratung benötigt werden, kreuzt / kreuzen Sie dies bitte hier an.
 
Als Eltern geben wir folgende Auskünfte. Unsere Tochter / unserer Sohn

¨ kann schwimmen
¨ ist Vegetarier/in
¨ braucht regelmäßig folgende Medikamente:
¨ darf an folgenden Aktivitäten aus gesundheitlichen Gründen nicht teilnehmen:
¨ hat seine / ihre Versichertenkarte dabei

¨ ist privat versichert bei _______________ Versicherungsnr.: ___________
¨ hat einen Impfpass dabei

¨ hat eine gültige Tetanusimpfung (wann geimpft? ____________________)
¨ hat einen gültigen Kinderausweis / Personalausweis dabei
¨ hat die Erlaubnis, zu bestimmten Zeiten in einer Gruppe von mindestens drei Jugendlichen auch ohne Aufsicht die Gesamtgruppe zu verlassen.

Alkohol und Zigaretten sollen auf der Freizeit grundsätzlich nicht konsumiert werden. Wir akzeptieren, dass unser Sohn / unsere Tochter evtl. auf eigene Kosten nach Hause geschickt wird, sollte er / sie gegen diese Regel verstoßen. Wir haben unseren Sohn / unsere Tochter nocheinmal darauf hingewiesen, sich bei allen Programmen - dazu gehören auch Bibelarbeiten und Andachten - zu beteiligen.
Mit dieser Anmeldung akzeptiere ich die Teilnahmebedingungen. Ich weiß, dass diese Anmeldung nur mit der entsprechenden Anzahlung von 50 EUR gültig ist.

Essen, den
Unterschrift
(bei unter 18jährigen des/der Erziehungsberechtigten)

ý Zutreffendes bitte ankreuzen.